DSCT诊断冠脉狭窄及支架内再狭窄与CAG临床价值对比研究

本文摘要：冠心病是由于冠脉粥样硬化或冠状动脉痉挛引发的冠状动脉血管管腔狭小或道岔，血管供血区域心肌缺血、氧气引发的心脏病。少见的原因还包括吸烟者，酒精欺诈，高血压，高血脂，心肌梗死，心绞痛，糖尿病和其他因素[1-2]。冠状动脉粥样斑块的构成是引发冠状动脉狭小最少见的病理生理基础。 有引发冠状动脉粥样硬化的因素很多，还包括冠状动脉内膜脂质沉积，平滑肌细胞炎症和泡沫细胞的构成，基体的组织和粘多糖的数量减少。

冠心病是由于冠脉粥样硬化或冠状动脉痉挛引发的冠状动脉血管管腔狭小或道岔，血管供血区域心肌缺血、氧气引发的心脏病。少见的原因还包括吸烟者，酒精欺诈，高血压，高血脂，心肌梗死，心绞痛，糖尿病和其他因素[1-2]。冠状动脉粥样斑块的构成是引发冠状动脉狭小最少见的病理生理基础。

有引发冠状动脉粥样硬化的因素很多，还包括冠状动脉内膜脂质沉积，平滑肌细胞炎症和泡沫细胞的构成，基体的组织和粘多糖的数量减少。粥样斑块不平稳，可以为纤维化粥样斑块、坏死粥样斑块，也可以拆分发炎，可以呈现有所不同的病理现象、临床表现。

粥样斑块破溃后可转入血液，继而构成血栓，以胆固醇居多的粥样斑块构成胆固醇血栓，再次发生破溃的血管内膜构成溃疡，导致冠状动脉狭小及道岔的原因还包括斑块的发炎、血管内膜的溃疡以及转入血液的栓子。冠心病是一种常见病，严重危害人类身体健康及生命，且发作年龄渐趋年轻化，预示着社会老龄化，冠心病的发病率及心脏病发亲率也大幅下降，因此尽快找到与早期临床冠状动脉恶性肿瘤对预防冠状动脉综合征的再次发生具备最重要意义。

冠状动脉内支架重复使用法术是目前临床化疗冠状动脉狭小及道岔的选用方法，冠状动脉支架内再狭窄是其主要的并发症，因此其术后随访和评价变得尤为重要。将冠脉分成4个主要干支：左主干（LM）、左前降支（LAD）、左镖支（LCX）、右冠状动脉（RCA），又依序分成近端、中段和远端3个节段。冠状动脉造影、血管内成像、多层螺旋CT、MRI是近年来检查冠状动脉的方法。

冠状动脉造影作为临床冠状动脉狭小及冠状动脉支架术后再狭窄的“金标准”[3]，每次检查费大约为4000元左右，患者所不受射线量较小，且为有创性。血管内成像是有自创心导管技术融合无自创成像技术，是可以仔细观察血管腔的形态和血管壁的结构，但血管内成像具备导管检查的一切风险，因此，常规用于血管内成像临床冠状动脉恶性肿瘤是艰难的。磁共振光学质量和技术水平于是以逐步提高，磁共振冠状动脉光学（MRCA）在近年来反映出有一定的临床价值，早已沦为一种非侵入性的冠状动脉疾病的研究热点，具备给定层面光学、对患者无创性等优点。融合电影光学，可以确切的表明心脏结构及心肌功能、冠状动脉斑块的表明和冠脉成像等。

排便导航系统技术的发展，以及血池造影技术的发展有助提升磁共振光学对冠状动脉狭小临床的准确性。多层螺旋CT冠脉光学是冠心病临床中有效地的方法之一，检查方法是非常简单的，对患者是无创的，并且危险性小，价格比较便宜，能被大多数患者所接管，图像收集完结后可通过后处理技术，对冠状动脉管腔的情况展开表明，并且获得明晰地图像[4]，冠状动脉图像质量依赖强劲的后处理功能及心电门控技术，扫瞄过程中患者的心率如果多达70次/min，将严重影响图像质量，只有通过服用β受体阻断剂来减少心率才能获得质量略为好的图像。廖敏蕾[5]等研究指出，多层螺旋CT呼吸困难用作所有患者，冠状动脉光学质量不受多方面因素的影响，还包括患者跳动的高低、检查者憋气时间长短、胖瘦以及检查者的技术水平等。

由于DSCT时间分辨率上升到83ms，增加扫描时间，使得扫瞄在一个心动周期内已完成，预示电磁辐射剂量及扫瞄伪影适当增加，其容积修复速度尤其慢，并可双能量收集，已完成门诊患者门诊临床的必须[6]。本次研究是针对兰州军区乌鲁木齐总医院心内科两周内皆讫冠状动脉造影与双源CT冠状动脉光学检查的患者，以植入支架患者中一到三个月内再次发生支架内再狭窄的患者，运用双源CT评估冠状动脉狭小程度及支架内再狭窄情况与冠状动脉造影展开对比研究，以及运用双源CT评估心肌桥的情况。

研究内容与方法1研究对象回顾性研究2012年6月到2013年6月在兰州军区乌鲁木齐总医院心内科住院的92事例冠心病患者，并在两周内皆讫双源CT冠状动脉光学及冠状动脉造影检查的患者，共计植入支架98枚，并且植入支架直径皆小于3.0mm，植入支架患者在术后一到三个月时间内经冠状动脉造影临床为支架内再狭窄的15枚，并在两周时间内展开DSCT冠状动脉光学；病例回避标准为：相当严重心律不齐；对碘制剂过敏及孕妇；相当严重心功能不仅有患者；相当严重肾功不仅有患者。男性：71事例，女性：21事例，年龄：39-81岁，平均年龄：(62.15±10.36)岁，其中支架内再狭窄者男性：11事例，女性：3事例，年龄：45-79，平均年龄：（62.29±11.033）岁。

患者皆为窦性心律，有3事例患者经常出现心律不齐，扫瞄过程中心亲率变异不多达20次/min；心率在55-110次/min。患者扫瞄前无特地用于β-受体阻滞剂。

2研究内容本研究用于的CT是双源计算机断层光学系统，由德国西门子公司研制，行DSCT冠状动脉光学扫瞄，图像收集已完成后，利用血管分析软件在后台对患者冠状动脉管腔情况行评估，分成长时间，轻度狭小，重度狭小，几乎道岔四组。对于支架内再狭窄患者展开评估时，分成支架畅通，支架内狭小或道岔，支架前后血管狭小。

所有患者扫瞄前皆并未特地服用β-受体阻滞剂，没禁忌症的患者扫瞄前5分钟提早舌下含服0.5mg硝酸甘油，扫瞄前皆对患者展开排便屏气训练，增加因呼吸运动导致的冠状动脉错层，提升双源CT冠状动脉光学的成功率及图像质量。每一个病人已完成心脏扫瞄后，将完整图像传遍syngo工作站展开后处理，本文每例并未植入支架的患者皆按照左主干、左镖支、左前降支和右冠4节段血管展开分析，然后根据多平面重组(MPR)、仅次于密度投影(MIP)、容积表明(VR)的图像，融合修复后的图像来评价冠状动脉管腔的狭小程度及支架内若无狭小的情况。3方法与图像后处理3.1双源CT冠脉扫瞄方法所有行DSCT冠状动脉光学的无禁忌症的患者禁食禁水4-6小时，扫瞄前皆训练患者排便，患者都没服用β-受体阻断剂，扫瞄前5分钟被检查者事前皆舌下含服硝酸甘油0.5毫克，皆使用西门子公司双源CT，扫瞄参数使用管电压为120千伏，管电流为380-400毫安，层薄为0.6毫米，螺距为0.2-0.4。

常规行坏死分数扫瞄，扫瞄范围从气管隆突下1厘米开始到膈面下2厘米。DSCTA扫瞄前使用启动时团录模式，升主动脉平面为兴趣区，启动时阈值为100Hu，对比剂搭配碘普罗胺(370mgI/ml)，静脉注射总量70-85ml，静脉注射速率4.5-5.5ml/s，随后以5ml/s静脉注射40ml生理盐水。受检者憋气时间须要超过8-12s。3.2选择性冠状动脉造影方法　选入的92事例患者皆在兰州军区乌鲁木齐总医院插手室展开冠状动脉造影(CAG)检查，设备皆使用德国产西门子公司ArtisdTA血管造影机,常规经桡动脉放血放入6F活塞鞘管。

沿外鞘管送到5F多功能造影管分别至左冠及右冠口部，测压下于肝位、右肩位、头位、左肩位、蜘蛛位、左前斜位造影。由2位在冠状动脉造影临床有多年经验的心内科医师展开冠状动脉狭小程度的评估。狭小程度的估算使用定量冠脉造影分析法，计算出来血管瓦解狭小百分数判断瓦解狭小程度，根据15段冠状动脉分段法记录下它们的方位，狭小程度分级使用上述标准。

3.3DSCT图像后处理3.3.1冠状动脉狭小程度的分析评价所有患者皆由两名主治以上专门从事多年DSCTA临床的影像科医生展开临床,如差异较小则新的阅片。每事例患者皆按照左主干、左镖支、左前降支和右冠4节段血管展开分析，重组图像用Circulation软件展开后处理，获得矢、硕大及轴位MPR、MIP、VR。

3.3.2冠状动脉支架内再狭窄程度的分析评价对于支架内再狭窄患者展开评估时，使用国际上标准化的目测直径法。通过观察支架内的密度若无变化可以辨别出有此支架若无再狭窄的再次发生，可根据支架形态、支架腔内的密度及支架近外侧血管内对比剂罄否较好以及各种影像修复方法的综合分析，得出结论支架内密度的情况及支架若无再狭窄，重组图像用Circulation软件展开后处理，获得矢、硕大及轴位MPR、MIP、VR。由两名主治以上专门从事多年DSCTA临床的影像科医生展开临床，得出结论结果。

3.3.3壁冠状动脉的分析评价长时间情况下心肌表面心外膜下走形的是冠状动脉，壁冠状动脉（muralcoronaryratery）则为冠状动脉走形于心肌内，或者冠状动脉的分支走形于心肌内，心肌桥（myocardialbridge）则是覆盖面积于冠状动脉表面的心肌纤维束，心脏收缩期时断裂冠状动脉，引发心肌缺血，如果心肌缺血相当严重可引发患者心脏病发，在冠状动脉造影检查中对心肌桥的检出率非常低，大于5%[7]，部分学者研究指出MSCT对心肌桥的检出率低于CAG[8]，DSCT时间分辨率明显提高，通过多平面修复、仅次于密度投影、容积重现，对心脏表明更为明晰，心肌桥表明更加明晰，壁冠状动脉狭小程度分成3级，，DSCT对于心肌桥的检测具备较高的敏感性，沦为一种新的检查方法[9]。4统计分析所有数据应用于SPSS17.0软件，以冠状动脉造影的结果为金标准，计算出来双源CT冠状动脉光学在临床冠状动脉狭小及支架内再狭窄的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值。

使用筛选检验，较为DSCTA与CAG在表明冠状动脉狭小及支架内再狭窄的差异情况（P＜0.05为差异有统计学意义），同时运用Kappa一致性检验求出k值来评估DSCT与CAG临床冠状动脉狭小的一致性。结果1冠状动脉狭小评估结果本次研究所搜集的患者，皆顺利完成DSCTA和CAG检查，其中有3事例患者必须展开心电编辑，因为心律不齐或者憋气很差而产生的伪影，只有极少数患者经常出现轻度的过敏反应，如：皮疹、恶心等，皆获得处置，DSCTA平扫可表明左右冠脉及其较小分支回头行区域的坏死情况[15]，92事例患者行冠状动脉CTA检查后，经图像修复及冠脉分析后统计资料出有：右冠92段，左主干92段，前降支92段，镖支92段；行选择性冠状动脉造影后，右冠92段，左主干92段，前降支92段，镖支92段，双源CTA对于临床冠状动脉狭小的敏感度为83.18%（178/214），特异度为72.08%（111/154），阳性预测值为80.54%（178/221），阴性预测值为75.51%（111/147）。DSCT临床支架内再狭窄的敏感度为93.33%（14/15），特异度为95.18%（79/83），阳性预测值为77.78%（14/18），阴性预测值为98.75%（79/80）。

使用筛选检验，在临床冠状动脉狭小及支架内再狭窄时，DSCTA和CAG这两种检查方法没明显地统计学意义（P>0.05）。辩论近年来，由于冠状动脉恶性肿瘤引发的缺血性心脏病发病率在我国渐渐下降，发作年龄渐趋年轻化，好湿疹在40岁以后，男性少于女性[11]。

CAG仍然被指出是临床冠状动脉狭小的“金标准”，同时也是临床支架内再狭窄的“金标准”[12]，总体上说道CAG较为安全性，但其具备创伤性及辐射性较小，陈艳等研究指出并不是所有的患者皆必须做到冠状动脉造影，因为大约有三分之一的冠状动脉造影患者是长时间的[13-14]。影响MSCT冠脉光学的主要因素是患者的心率高低、心率波动的幅度和心律失常。对于64分列多层螺旋CT，当患者心率>70/min，无法取得较失望的图像，只有服用B受体阻断剂来减少心率,且有时还要展开多扇区修复才能取得失望图像[15]。

郑若龙[16]等研究指出多层螺旋CT评估冠状动脉狭小程度可能会被低估，因为其研究指出阳性预测值显著高于阴性预测值，容积效应（由含坏死成分的粥样斑块产生）部分遮挡管腔，引发多层螺旋CT低估冠状动脉狭小程度。田海萍[17]等研究指出64层螺旋CT在临床冠脉狭小程度的准确率较低，从某种程度上无法替换CAG。由于双源CT可根据心率变化自动调整机架Q速度，慢的心率，扫描时间较短，减少了因为心脏运动产生的伪影对冠脉图像质量的影响，同时患者检查时所不受的电磁辐射剂量大大减少[18-19]。

DSCT冠状动脉光学时中止了心率对图像质量的影响，患者扫瞄前5分钟可事前舌下含服0.5毫克硝酸甘油，为了提高冠状动脉小分支的表明，及其他原因引发假象冠状动脉狭小的冠状动脉痉挛[20]。双源CT有两个球管，并在机架上成90°加装，只需旋转90°才可取得高质量的图像，大大提高了图像时间分辨率和空间分辨率，心律不齐和呼吸运动导致的运动伪影对其影响并不大，扫瞄检查前须服用β-受体阻滞剂[21]。Das等[12]研究指出，DSCTA可作为临床上猜测冠心病患者的冠状动脉造影术前筛查及冠状动脉支架重复使用术后随访的选用方法。

经皮冠状动脉插手法术（PCI）是目前化疗急性冠状动脉综合征最必要最有效地的方法，虽然药物洗刷支架的问世大大降低了支架内再狭窄的发生率，但发生率仍在10%的左右[22-23]，支架内再狭窄沦为插手医师注目的焦点之一[24-25]。冠状动脉内支架可构成模糊不清效应，即展现出为高密度伪影，可导致CAG不断扩大支架内狭小程度，尤其是对于小支架、末端部分支架以及反复支架[26]。小结1DSCT对冠状动脉狭小及支架内再狭窄的临床准确率相似选择性冠状动脉造影,是一种精确可信的检查方法。

2本研究指出DSCT临床冠状动脉中度狭小的敏感度(76.47%)显著高于轻度狭小组（87.72%）及重度狭小组（88.75%）的敏感度，这有可能与患者情绪、天气严寒所致的冠状动脉痉挛有一定关系，尚待更进一步研究。3DSCT时间分辨率明显提高，超过83ms，对冠状动脉表明更为明晰，沦为临床心肌桥的一种较脆弱的检查方法。

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